ETT FINSKT LÄKEMEDELSBOLAG

ANMÄLAN OM MISSTÄNKT BIVERKNING


Med detta formulär kan du anmäla misstänkta biverkningar med anknytning till Avansor Pharmas
läkemedel. Du kan göra anmälan själv eller någon annan kan göra det på dina vägnar.

  • Mitt namn*
  • Jag är*
  • Min email adress*
  • PERSONEN SOM UPPLEVT BIVERKNINGARNA

  • Kön*
  • UPPGIFTER OM DET MISSTÄNKTA LÄKEMEDLET

  • Läkemedlets namn*
  • Läkemedlets styrka*
  • Läkemedlets dos*
  • Biverkningarna uppkom (datum)*
  • Beskrivning av biverkningarna*
  • *Obligatoriska fält